小儿患上了肾病后,有的要做肾穿刺活检,有的又不用做。究竟什么时候才需要做肾穿刺活检呢?若需要做肾穿,对小孩而言,用“全麻”还是用“局麻”呢?面对家长们的诸多疑问,好大夫在线广东站邀请了广州市妇女儿童医疗中心(广州市儿童医院)小儿肾内科的杨华彬主任医师来一一作答。广州市妇女儿童医疗中心(广州市儿童医院)小儿肾内科主任医师杨华彬 好大夫在线:患肾病后,为什么要做肾穿刺检查? 杨华彬大夫:肾穿刺又称“肾活检”,目的是从肾脏上取得一点点肾组织,用来做光学显微镜(光镜)及电子显微镜(电镜)下的观察,从而更清楚的诊断肾脏疾病,也就是要得到肾脏病的“病理诊断”。我们知道,人类诊断疾病的方法,从“望问触叩听”体检到血尿粪的化验,再到X光、B超、CT、磁共振的影像检查,使得诊断疾病手段的敏感性和精确性不断提高,但最有价值的诊断应该是“病理诊断”。 举个例子说明,一个患者因咳嗽、咳血、胸痛就医,一个有经验的医生可以从体检初步考虑到“肺癌”的可能性,但不能确诊,然后做化验及胸部CT可以临床确诊“肺癌”了,但还不知道“肺癌”的种类,需要通过手术或肺穿刺来取得肺组织做病理检查,得到“肺癌”的病理诊断,有了“肺癌”的病理诊断,就明确“肺癌”的种类及恶性程度的高低了。至此,医生就可以较准确地评估该“肺癌”患者的病情程度、制定更合适的治疗方案及估计患者的预后。 肾脏病也是如此,一个患儿有典型的皮疹、关节痛、腹绞痛及血尿、蛋白尿等,医生就可以诊断“过敏性紫癜肾炎”了,但这只是“临床诊断”,要想了解肾炎的严重程度,最好还是要做肾穿刺,获得过敏性紫癜肾炎的“病理诊断”,有了肾脏病的病理诊断,才能更好地指导医生选择更合适的治疗方案。 好大夫在线:肾穿刺检查是怎么做的? 杨华彬大夫:先用B超测定出患儿右肾下端的位置、距离皮肤的深浅、进针的方向、肾脏的活动度等,穿刺过程中肾脏的位置和穿刺针都可以在B超屏幕清晰地看得见,在一个合适的时机,医生会按下穿刺针的“快门”,穿刺针自动进出肾脏,自肾脏切割出1条细火柴棒大小的肾组织。进针前会先麻醉,若患儿很配合,可采用穿刺点皮肤的局部麻醉,若患儿不太配合,可以采用“全麻”。取得肾组织后立即做处理送检查肾病理(光镜、电镜)。 好大夫在线:肾穿刺有危险吗?会有后遗症吗? 杨华彬大夫:肾穿刺只是一种微创针穿刺术,不需要开刀,整个穿刺过程又看得见(有B超影像引导),取得的肾组织很少,肾脏自身的止血及修复功能很强,因此,肾穿刺一般是很安全的,不必过分担心的。一般卧床休息24小时后就可以下地走动了。 肾穿刺一般也没有后遗症,但可见到以下并发症:①血尿:多数人会有显微镜下血尿,持续1-5天可自行消失。2%-12%的人会有肉眼血尿,绝大多数3天内会消失,少数人可持续1周左右,仅有少数人可能需要输血及外科手术止血;②肾周血肿:少数人会有肾包膜下的小血肿,一般没什么不舒服,不需要特殊处理,1个月左右会完全吸收消散。个别人出血较多、会有较大的肾周血肿,这时会有同侧的腰肋部疼痛,可伴有腹胀、恶心及呕吐,经过止痛止血等处理后会痊愈的,只有极少数需要输血、手术止血、甚至肾切除止血;③动静脉瘘:穿刺术后肉眼血尿不止,如出血较多需要手术处理;④误伤其他器官:肝、肠等。 需要强调的是,肾穿刺引起严重出血需要肾切除及误伤其他器官的机会很少!我院开展肾穿刺27年来尚未见到过需要输血和肾脏手术的并发症。肾穿刺要在有小儿肾穿刺条件的医院、由有资质的小儿肾专科医生来操作。在有资质的医院中,做肾穿刺的医生是要接受严格的培训和反复操练的,老中青医生传帮带,到这个医生积累了丰富经验、技术熟练后,才能单独操作。有资质的医院、有经验的医生会严格执行操作规程,将各种危险因素降低到最低。 好大夫在线:肾穿刺会很痛苦吗?用“全麻”好还是“局麻”好? 杨华彬大夫:进穿刺针之前要麻醉的。若孩子听话合作,只需要进针的局部皮肤麻醉,就像打皮试针那样、但远没有打皮试针痛,而且痛的时间很短暂,因为马上就推注麻药了,以后在肾穿刺过程中就不会感到疼痛了。若是患儿不太合作,就会采用“全麻”。做肾穿刺时采用的所谓“全麻”比起做手术需要的“全麻”来要更安全,这是因为肾穿刺的麻醉程度很浅,只需要患儿“熟睡”、无力反抗就可以了。 另外,所用的麻药副作用很少,是在麻醉手术室由专业麻醉师来执行的。所以做肾穿刺时采用的“全麻”应该说是很安全的,不用担心的。有的家长一听说“麻醉”就很紧张,担心对孩子脑力、智力有影响,这完全是误解,现代的麻醉药物是没有这些副作用的!但最好优先采用局麻,“全麻”的费用较贵。 好大夫在线:哪些情况下需要做肾穿刺? 杨华彬大夫:总的说来,是肾科医生通过验血、验尿做B超等检查还不能对肾脏病进行确诊,或者虽然临床确诊了但还不清楚肾脏损害的严重程度,而这种对病情的清晰了解决定着医生是否会实施特殊的诊疗方案,这个方案的实施与否又直接影响到该病的预后。这时,医生就会建议患儿做肾穿刺(病理检查),目的是获得肾脏病的病理诊断,从而指导医生评估目前病情、制定最合适的治疗方案,以及预测远期的可能结局(预后)。一般公认,以下情况是肾穿刺的适应证:①急性肾衰原因不清、治疗效果又不好的;②长期有蛋白尿、血尿及发作性肉眼血尿,原因不明的;③难治性肾病综合征(激素耐药、激素依赖及频繁复发);④过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎:病情严重及治疗效果不好的。 好大夫在线:有没有哪些情况下是不能做肾穿刺的? 杨华彬大夫:患儿有明显的出血倾向、应用肝素等抗凝药物、孤独肾(只有一个肾脏)、肾萎缩、肾肿瘤、多囊肾、严重肥胖等是肾穿刺的禁忌证;有严重高血压、严重贫血、严重腹水和严重感染的,需要先治疗改善这些症状后才能考虑做肾穿刺。
我的博士导师、我国著名小儿肾病专家、湘雅医学院易著文教授根据肾病患儿的疾病特点,归纳出“六不要”保肾注意事项: ①不要感染:感染不仅是肾脏病最常见的病因,还是其病情加重、疾病反复、复发的首要因素。肾病患儿由于长期用免疫抑制剂、饮食吸收差、大量蛋白从尿中丢失等因素导致免疫力极低,易发生感冒等呼吸道感染。 ②不要受伤:皮肤伤口是致病菌最好的入侵门径,儿童活泼好动,皮肤擦伤时有发生,对于正常儿童可能关系不大,但对肾病患儿而言则非同小可,可能导致疾病复发。 ③不要过敏:各种过敏都能造成体内免疫机制的紊乱,产生异常的免疫复合物、抗体、细胞因子,它们可通过多种途径最终造成肾脏受累。 ④不要剧烈运动:剧烈运动时,肾脏血流明显减少,加重肾损害。 ⑤不要乱吃东西:不要摄入过油、过甜、过咸、高蛋白食品。肾病儿童不宜补,许多家长认为小便丢失大量蛋白,进食高蛋白食物将有益于患儿恢复健康,岂不知这一举措会带来适得其反的后果,加速疾病进展。 ⑥不要乱吃药:“是药三分毒”,不管中药、西药都存在一定的毒性,肾脏是人体内最大受害脏器之一。 上述六点,在防止肾病复发、病情加重,延缓疾病进展,保护肾脏等能发挥重要作用。本文系杨华彬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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1. 小儿尿频是怎么回事?正常情况下排尿次数有年龄差异。新生儿出生前几天每天排尿4~5次,1周后排尿可增至每天20~25次;1岁时每天排尿15~16次;学龄期每天6~7次。若单位时间内排尿次数明显超过上述各年龄段正常范围时称为“尿频”。例如,学龄期儿童排尿次数达到:日间≥8次,夜间≥2次,每次尿量<200ml时应考虑为尿频。尿频可分为生理性的与病理性的。如饮水过多、精神紧张或气温骤然降低所致的一过性的尿频,属生理性尿频;如因泌尿生殖系统病变等原因所致的尿频,则属病理性的。“尿急”是指不能自控排尿或排尿有急迫感,尿意一来,马上就要排尿,不可稍有等待;或排尿之后,又有尿意,急需排尿,不及时排尿,则会尿湿内裤。“尿痛”是指解尿时感觉尿道口及下腹部、会阴部的疼痛不适。尿频若伴有尿急、尿痛及排尿不尽,则称为“尿路刺激征”或“膀胱刺激征”,主要由于尿道、膀胱、前列腺因炎症或异物刺激所致,也可见于神经原性膀胱或精神因素等。 2. 小儿尿频的病因有哪些?按病因及发病机制,临床上可将尿频分以下几类:(1)多尿性尿频(尿量增多);(2)刺激性尿频(膀胱壁受刺激);(3)容量性尿频(膀胱容量减少);(4)神经性尿频(神经源性)。(1)多尿性尿频的病因①内分泌性疾病:尿崩症,醛固酮增多症,甲亢,糖尿病等。②肾脏病:肾性尿崩症,肾小管酸中毒,肾性糖尿病,肾性氨基酸尿,抗维生素D佝偻病,Bartter综合征,失盐性肾病,慢性肾炎,慢性肾衰竭、肾髓质囊性病等。③精神及神经性疾病:精神性多饮,家族性间歇多尿综合征等。(2)刺激性尿频的病因①感染性:尿道炎,尿道口炎,尿道憩室炎,膀胱炎,肾盂肾炎,肾积脓,早期肾结核;临近器官感染影响,如结肠、直肠及阑尾的炎症、脓肿、肿瘤等,外阴-阴道炎,蛲虫病影响到外阴及尿道口等。②非感染性:尿路疾病,如间质性膀胱炎、膀胱结石及异物、肿瘤;化学性膀胱炎(环磷酰胺、泡浴),放射性膀胱炎,外阴及会阴部湿疹、过敏性皮疹等。(3)容量性尿频的病因①下尿路梗阻:尿道狭窄,尿道结石,尿道肉阜,针孔包茎。②膀胱颈痉挛,结核性小膀胱。(4)神经性尿频的病因见于精神紧张(生理性尿频)、癔病及脑、脊髓损伤或病变所引起的神经性膀胱功能障碍,如白天尿频综合征、尿道综合征、膀胱过度活动症、神经性膀胱等。 3. 小儿尿频如何鉴别诊断? 如前所述,小儿尿频的病因很多、也很复杂,面对小儿尿频,医生要帮助患儿家长做仔细的鉴别诊断。(1)内分泌及代谢障碍性疾病 特点是尿的总量明显增多,常伴有烦渴,病史及临床表现可供鉴别。诊断此类疾病的主要步骤为:①区分是高渗尿、低渗尿还是等渗尿;②区分是糖尿病还是肾性糖尿所致多尿;③区分是尿崩症还是精神性多尿。(2)肾小管转运功能障碍性疾病 肾小管一种或多种转运功能障碍,包括近段和远端小管对各种物质的重吸收功能下降,可引起多尿性尿频。常见于遗传性肾源性尿崩症、肾小管酸中毒、肾性氨基酸尿、抗维生素D佝偻病、Bartter综合征等。根据各种疾病的特点不难鉴别。(3)泌尿道感染 是小儿尿频常见的病因之一。年长儿局部尿路刺激症状明显,除尿频外还同时伴有尿急、尿痛、腰痛、发热等。但婴幼儿局部症状多不明显,诊断较为困难,应反复查尿常规及(或)尿培养以确诊。(4)肾结核 多见于年长儿,如病变累及膀胱可出现血尿、脓尿及尿路刺激征。结核接触史及结核中毒症状、结核菌素试验阳性、尿液可查到结核菌、肾盂造影时可见肾盂肾盏出现破坏性病变等特点可供鉴别。(5)膀胱过度活动症 尿频、尿急很明显,有白天尿失禁和夜间遗尿。或伴有尿痛、排尿困难,酷似膀胱炎,但尿液和膀胱镜检查无异常发现,尿培养阴性。部分患儿在尿急时诉耻骨上或会阴部疼痛,可继发泌尿道感染,且有复发倾向。有近半数患儿可并发膀胱输尿管反流。体检可有耻骨上压痛和因长期尿失禁而致的会阴部皮炎。泌尿系统超声检查可测到逼尿肌收缩和膀胱壁增厚(充盈时>3mm,排空时>5mm)。尿动力学检查表现为逼尿肌过度活动。(6)白天尿频综合征 近年来我在儿肾科门诊见到小儿白天尿频综合征有增多的倾向。该病在起病前多有心理情绪因素可查,如受到打骂批评,与同伴相处不和,居住生活环境突然改变(刚上学、转学或放假、与父母刚分离)。患儿白天有频繁尿意,睡前症状明显,睡后症状消失。不伴有尿失禁(解尿不知)和夜间遗尿(睡后尿床),影像学检查无逼尿肌收缩和膀胱壁增厚,病程多为自限,多数在2~3个月内症状消失。4. 小儿尿频的诊断流程?见最后插图5. 小儿尿频如何治疗?小儿尿频应根据尿频的病因采取针对性的治疗措施。在尿频病因明确之前可先行对症处理。医生、家长、监护人及老师要对孩子进行心理疏导,消除心理紧张。给孩子以较宽松的生活环境,要允许其自由解尿,不要指责及过分关注孩子的排尿次数,以免加重孩子的心理负担。若睡前尿频明显,可以温水坐浴帮助缓解尿频。对于有明显心理因素影响的尿频,经上述处理后可以自行缓解。若还不缓解的,可以经医生处方应用毒蕈碱M受体拮抗剂以减少膀胱逼尿肌活动、缓解尿频,如托特罗定(Tolterodine)、索利那辛(Solifenacin)、奥昔布宁、屈他维林、普鲁苯辛、654-2等。6. 小儿尿频药物治疗的副作用及处理?治疗小儿顽固性尿频,常选用毒蕈碱M受体拮抗剂(如屈他维林,普鲁苯辛,山莨菪碱)可能会出现一些副作用,如颜面皮肤潮红、发热感、口干、视物模糊等,一般不需要停药,继续服药副作用可以减轻或消失。服药后要减少外出,避免跌倒。特罗定和索利那辛的副作用相对较小。 4. 小儿尿频的诊断流程(引自《小儿内科疾病诊断流程》,人民军医出版社,2013年8月,杨华彬,等)
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