小儿患上了肾病后,有的要做肾穿刺活检,有的又不用做。究竟什么时候才需要做肾穿刺活检呢?若需要做肾穿,对小孩而言,用“全麻”还是用“局麻”呢?面对家长们的诸多疑问,好大夫在线广东站邀请了广州市妇女儿童医疗中心(广州市儿童医院)小儿肾内科的杨华彬主任医师来一一作答。广州市妇女儿童医疗中心(广州市儿童医院)小儿肾内科主任医师杨华彬 好大夫在线:患肾病后,为什么要做肾穿刺检查? 杨华彬大夫:肾穿刺又称“肾活检”,目的是从肾脏上取得一点点肾组织,用来做光学显微镜(光镜)及电子显微镜(电镜)下的观察,从而更清楚的诊断肾脏疾病,也就是要得到肾脏病的“病理诊断”。我们知道,人类诊断疾病的方法,从“望问触叩听”体检到血尿粪的化验,再到X光、B超、CT、磁共振的影像检查,使得诊断疾病手段的敏感性和精确性不断提高,但最有价值的诊断应该是“病理诊断”。 举个例子说明,一个患者因咳嗽、咳血、胸痛就医,一个有经验的医生可以从体检初步考虑到“肺癌”的可能性,但不能确诊,然后做化验及胸部CT可以临床确诊“肺癌”了,但还不知道“肺癌”的种类,需要通过手术或肺穿刺来取得肺组织做病理检查,得到“肺癌”的病理诊断,有了“肺癌”的病理诊断,就明确“肺癌”的种类及恶性程度的高低了。至此,医生就可以较准确地评估该“肺癌”患者的病情程度、制定更合适的治疗方案及估计患者的预后。 肾脏病也是如此,一个患儿有典型的皮疹、关节痛、腹绞痛及血尿、蛋白尿等,医生就可以诊断“过敏性紫癜肾炎”了,但这只是“临床诊断”,要想了解肾炎的严重程度,最好还是要做肾穿刺,获得过敏性紫癜肾炎的“病理诊断”,有了肾脏病的病理诊断,才能更好地指导医生选择更合适的治疗方案。 好大夫在线:肾穿刺检查是怎么做的? 杨华彬大夫:先用B超测定出患儿右肾下端的位置、距离皮肤的深浅、进针的方向、肾脏的活动度等,穿刺过程中肾脏的位置和穿刺针都可以在B超屏幕清晰地看得见,在一个合适的时机,医生会按下穿刺针的“快门”,穿刺针自动进出肾脏,自肾脏切割出1条细火柴棒大小的肾组织。进针前会先麻醉,若患儿很配合,可采用穿刺点皮肤的局部麻醉,若患儿不太配合,可以采用“全麻”。取得肾组织后立即做处理送检查肾病理(光镜、电镜)。 好大夫在线:肾穿刺有危险吗?会有后遗症吗? 杨华彬大夫:肾穿刺只是一种微创针穿刺术,不需要开刀,整个穿刺过程又看得见(有B超影像引导),取得的肾组织很少,肾脏自身的止血及修复功能很强,因此,肾穿刺一般是很安全的,不必过分担心的。一般卧床休息24小时后就可以下地走动了。 肾穿刺一般也没有后遗症,但可见到以下并发症:①血尿:多数人会有显微镜下血尿,持续1-5天可自行消失。2%-12%的人会有肉眼血尿,绝大多数3天内会消失,少数人可持续1周左右,仅有少数人可能需要输血及外科手术止血;②肾周血肿:少数人会有肾包膜下的小血肿,一般没什么不舒服,不需要特殊处理,1个月左右会完全吸收消散。个别人出血较多、会有较大的肾周血肿,这时会有同侧的腰肋部疼痛,可伴有腹胀、恶心及呕吐,经过止痛止血等处理后会痊愈的,只有极少数需要输血、手术止血、甚至肾切除止血;③动静脉瘘:穿刺术后肉眼血尿不止,如出血较多需要手术处理;④误伤其他器官:肝、肠等。 需要强调的是,肾穿刺引起严重出血需要肾切除及误伤其他器官的机会很少!我院开展肾穿刺27年来尚未见到过需要输血和肾脏手术的并发症。肾穿刺要在有小儿肾穿刺条件的医院、由有资质的小儿肾专科医生来操作。在有资质的医院中,做肾穿刺的医生是要接受严格的培训和反复操练的,老中青医生传帮带,到这个医生积累了丰富经验、技术熟练后,才能单独操作。有资质的医院、有经验的医生会严格执行操作规程,将各种危险因素降低到最低。 好大夫在线:肾穿刺会很痛苦吗?用“全麻”好还是“局麻”好? 杨华彬大夫:进穿刺针之前要麻醉的。若孩子听话合作,只需要进针的局部皮肤麻醉,就像打皮试针那样、但远没有打皮试针痛,而且痛的时间很短暂,因为马上就推注麻药了,以后在肾穿刺过程中就不会感到疼痛了。若是患儿不太合作,就会采用“全麻”。做肾穿刺时采用的所谓“全麻”比起做手术需要的“全麻”来要更安全,这是因为肾穿刺的麻醉程度很浅,只需要患儿“熟睡”、无力反抗就可以了。 另外,所用的麻药副作用很少,是在麻醉手术室由专业麻醉师来执行的。所以做肾穿刺时采用的“全麻”应该说是很安全的,不用担心的。有的家长一听说“麻醉”就很紧张,担心对孩子脑力、智力有影响,这完全是误解,现代的麻醉药物是没有这些副作用的!但最好优先采用局麻,“全麻”的费用较贵。 好大夫在线:哪些情况下需要做肾穿刺? 杨华彬大夫:总的说来,是肾科医生通过验血、验尿做B超等检查还不能对肾脏病进行确诊,或者虽然临床确诊了但还不清楚肾脏损害的严重程度,而这种对病情的清晰了解决定着医生是否会实施特殊的诊疗方案,这个方案的实施与否又直接影响到该病的预后。这时,医生就会建议患儿做肾穿刺(病理检查),目的是获得肾脏病的病理诊断,从而指导医生评估目前病情、制定最合适的治疗方案,以及预测远期的可能结局(预后)。一般公认,以下情况是肾穿刺的适应证:①急性肾衰原因不清、治疗效果又不好的;②长期有蛋白尿、血尿及发作性肉眼血尿,原因不明的;③难治性肾病综合征(激素耐药、激素依赖及频繁复发);④过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎:病情严重及治疗效果不好的。 好大夫在线:有没有哪些情况下是不能做肾穿刺的? 杨华彬大夫:患儿有明显的出血倾向、应用肝素等抗凝药物、孤独肾(只有一个肾脏)、肾萎缩、肾肿瘤、多囊肾、严重肥胖等是肾穿刺的禁忌证;有严重高血压、严重贫血、严重腹水和严重感染的,需要先治疗改善这些症状后才能考虑做肾穿刺。
我的博士导师、我国著名小儿肾病专家、湘雅医学院易著文教授根据肾病患儿的疾病特点,归纳出“六不要”保肾注意事项: ①不要感染:感染不仅是肾脏病最常见的病因,还是其病情加重、疾病反复、复发的首要因素。肾病患儿由于长期用免疫抑制剂、饮食吸收差、大量蛋白从尿中丢失等因素导致免疫力极低,易发生感冒等呼吸道感染。 ②不要受伤:皮肤伤口是致病菌最好的入侵门径,儿童活泼好动,皮肤擦伤时有发生,对于正常儿童可能关系不大,但对肾病患儿而言则非同小可,可能导致疾病复发。 ③不要过敏:各种过敏都能造成体内免疫机制的紊乱,产生异常的免疫复合物、抗体、细胞因子,它们可通过多种途径最终造成肾脏受累。 ④不要剧烈运动:剧烈运动时,肾脏血流明显减少,加重肾损害。 ⑤不要乱吃东西:不要摄入过油、过甜、过咸、高蛋白食品。肾病儿童不宜补,许多家长认为小便丢失大量蛋白,进食高蛋白食物将有益于患儿恢复健康,岂不知这一举措会带来适得其反的后果,加速疾病进展。 ⑥不要乱吃药:“是药三分毒”,不管中药、西药都存在一定的毒性,肾脏是人体内最大受害脏器之一。 上述六点,在防止肾病复发、病情加重,延缓疾病进展,保护肾脏等能发挥重要作用。本文系杨华彬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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